Kirjoitelma kirjaamisesta

Kirjaaminen on yksi hoidon- ja huolenpidon ammattinimikehenkilön keskeisimpiä työtoimia. Sitä toteutetaan vanhainkodeissa, palvelutaloissa, sairaaloissa ja kotihoidossa. Potilasasiakirjojen oikea kirjaaminen on sekä potilaan että häntä hoitavien terveydenhuollon ammattinimikkeellä suojattujen henkilöiden oikeusturvan kannalta tärkeä todiste, jos hoitoa joudutaan selvittelemään myöhemmin. Kirjaaminen kannattaa siksi tehdä virheettömästi, laajasti ja huolellisesti.

Kirjaamista ei koskaan tulisi jättää viime tippaan tai vähätellä sen osuutta hoitotyössä, vaikka se ei lokeroidukaan päivittäisten huolenpitorutiinien kanssa samalla tavalla. Pääosinhan sitä toteutetaan istumalla takapuoli tuolilla ja naama tietokoneen ruudun äärellä.

Miksi pitää kirjata? Kirjaaminen on ennen kaikkea tarkoitettu tukemaan potilaan hyvää hoitoa. Potilasasiakirjat ovat yksilöllisiä, ja niissä pyritään aina huomioimaan eri potilaiden erityiset muistettavat huomiot.

Potilaskertomus on aikajärjestyksessä etenevä ja jatkuva tietojärjestelmä. Sen tulee olla myös alkuperäinen ja aina ajankohtainen.

Omaa pohdintaa kirjaamisesta

Ei varmastikaan ole kenenkään uuden työntekijän tai viikonloppu duuniin sijaiseksi tulleen mielestä kovinkaan mukavaa tutustua hoidettaviin asukkaisiin lukemalla pelkästään pari vuotta vanhoja kertomuksia. ”Kukas onkaan tällainen Maija? Täytyypä tutustua potilaskansioon. Jaa, hänen henkilökertomuksensa päivitetty... -viime vuoden puolella??” Näin vanhoihin henkilötietoihin en ole sentään itse törmännyt, mutta kokemusta on tullut jonkin verran jo sellaisista että päivitystä olisi kyllä jo joku raportti kaivannut. Esimerkkinä henkilökartoitus iäkkäästä asukkaasta, joka raporttien mukaan osaa ja pystyy kävelemään, mutta ollessani töissä on vuodepotilaana eikä ole kyennyt liikkumaan omatoimisesti aikoihin.

Koen itse kirjaamisen hyödyllisenä, ja toivon että sen merkitys ei vähenisi missään suhteessa tulevaisuudessakaan. Kirjaamiseen tulee jokaisen panostaa tarpeeksi.

Kirjaaminen on hyödyllistä myös sijaisille, sillä siitä pitäisi näkyä jokaisen potilaan viimeisten päivien mahdolliset muutokset terveydentilassa ja kunnossa. Varsinkin silloin, jos jonkun potilaan terveydentila on yllättäen romahtanut ja häntä seurataan entistä useammin ja tarkemmin.

Kirjaamisraportista pitäisi usein myös selvitä asioita, joista ei ole vaikkapa suullisen raportin aikana ollut puhetta. Niin isoja kuin pieniäkin seikkoja. Jokaisen tulee myös osaltaan huolehtia, että tieto liikkuu ja kulkee eteenpäin.

Kotihoidosta en ole saanut vielä työkokemusta, joten käytän pohdinnassani vain nettilähteitä. THL:n sivustolta löytämäni kootun yhteenvedon mukaan IKI-hankkeeseen (Ikäihmisen kotihoidon toimintamalli) kuuluvilla paikkakunnilla kuuluu kirjaamisen olla päivittäistä. Jokainen käynti kirjataan ja tilastoidaan. Hoitajilla on tunnukset, joilla kirjautua. Apuna käytetään sähköisiä tabletteja. Näinhän se olisi hyvä, jos onnistuisikin päivittäisenä. Vaan ikävä kyllä kotihoidon kirjaamista tapahtuu Suomessa harvemminkin, viikottain. Poikkeustapauksissa useammin mikäli tapahtuu jotain yllättäviä muutoksia.

Varmasti todella monilta löytyy sekä hyvää että huonoa kokemusta kirjaamisesta, mutta on muistettava, että jokaisessa paikassa on aivan omanlaisensa kuviot, ja kirjaamisen ohjeistus saattaa vaihdella paljonkin. Oma mielipiteeni on, että kirjaamista tulisi toteuttaa kaikille päivittäin. Kirjaamiseen tulee yrittää varata aikaa, vaikka tämä tuntuukin monien mielestä kiireisessä työssä vaikealta.

Opiskelija kirjaamisen työssä

Valviran sivulla ohjeistuksessa kerrotaan, että kirjatessa tulee ilmoittaa myös opiskelijan asema. Laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävissä toimiva opiskelija ilmoittaa kirjaamisessaan esimerkiksi lisäyksenä olevansa lähihoitajaopiskelija. Näin itse olen toiminut kirjaamistehtävissä. Kirjaamiset voivat vaatia joissain paikoissa myös esimiehen tai ohjaajan kuitata ja hyväksyä.

KIRJOITELMA TEHTY VALVIRAN OHJEISTUSTA POTILASASIAKIRJOISTA HYÖDYNTÄEN. LISÄKSI HOITO-JA HUOLENPITO-KIRJAA.